Методика изучения неврологического статуса
Нарушения сознания:
а) оглушение – вялость, сонливость, недостаточно четкая ориентировка, снижение психической активности;
б) сомнолентность – сон, однако при внешних воздействиях пробуждение, бормотание, выполнение заданий врача и вновь тотчас сон;
в) делирий – потеря ориентировки в месте и времени с обилием зрительных и слуховых галлюцинаций, моторным и речевым возбуждением и бредоподобными переживаниями;
г) сопор – сознание угнетено лишь с сохранением реакции на сильные звуковые и световые раздражители. Мимическая реакция на сильное болевое раздражение. Зрачковые, корнеальный, глоточный рефлексы сохранены;
д) коматозные состояния:
— I степени, умеренная кома. Сознание отсутствует, нет реакции на сильные световые и звуковые раздражения. Больные не вступают в контакт; возможны защитные движения нижних конечностей. Зрачки сужены, зрачковые рефлексы сохранены (снижены). Глотание сохранено, но затруднено. Сухожильные рефлексы повышены. Мочеиспускание непроизвольное
— II степени, глубокая кома. Сознание отсутствует, нет реакции ни на какие раздражители. Плавательные движения глазных яблок, зрачки расширены. Зрачковые, корнеальные рефлексы отсутствуют. Глотание нарушено, глоточный рефлекс отсутствует. Атония мышц, сухожильные рефлексы не вызываются. Отмечаются коллапс, цианоз, гипотермия, недержание мочи;
— III степени, запредельная кома. Жизнь обеспечивается при помощи искусственного дыхания, применением различных медикаментозных средств, стимулирующих сердечную деятельность и повышающих кровяное давление.
Изучение речесенсорного анализатора (рецептивной речи).
1. Понимание смысла слов.
2. Понимание простых предложений и конструкций.
3. Понимание сложных многозвеньевых конструкций.
4. Понимание смыслового соотношения отдельных понятий, падежных окончаний.
5. Понимание сравнительных и инвертированных конструкций в речи.
6. Понимание метафор, пословиц, поговорок.
7. Понимание рассказа.
Изучение речедвигательного анализатора (экспрессивной речи).
1. Повторение.
2. Исследование автоматизированной речи.
3. Называние показываемых предметов.
4. Разговорная речь.
5. Чтение: чтение слов, коротких и длинных фраз вслух и про себя. Рассказывание прочитанного.
6. Счет: запись и прочитывание однозначных, многозначных чисел. Автоматизированный счет (таблица умножения), сложение и вычитание однозначных чисел.
7. Письменная речь : списывание печатными и прописными буквами, письмо под диктовку, привычное письмо (имя, фамилия, адрес, дни, месяцы). Написание показываемых предметов.
Исследование праксических расстройств.
1. Выполнение простых действий.
2. Исследование действия с реальными предметами.
3. Изучение действий с воображаемыми предметами.
4. Выполнение выразительных жестов.
5. Подражание действиям врача.
6. Самостоятельное конструирование.
Исследование гнозиса.
1. Узнавание предметов окружающей среды по чувственным восприятиям (зрительным, слуховым, осязательным, вкусовым, обонятельным).
2. Ориентировка в пространстве и типографии частей своего тела (выявление астереогноза, аутотопагнозии, пальцевой агнозии и других нарушений схемы тела).
Исследование менингеальных симптомов.
1. Ригидность затылочных мышц. Попытка нагнуть голову больного вперед, прикоснуться подбородком к груди вызывает резкую болезненность и усиливает напряжение мышц шеи.
2. Симптом Кернига. Больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью ее разогнуть в коленном суставе. При положительном симптоме Кернига не удается разогнуть ногу в колене, т. к. появляется боль и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующее разгибанию.
3. Верхний (шейный) симптом Брудзинского. При резком пассивном сгибании головы вперед происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, их подтягивание к животу.
4. Нижний (контралатеральный) симптом Брудзинского. Выявляется при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах. При этом непроизвольно сгибается и другая нога.
5. Скуловой симптом Бехтерева. Вызывается постукиванием по скуловой дуге. Ответной реакцией является появление головной боли и болевой гримасы.
Методика исследования движений.
В методику исследования движений включается:
1. Изучение общего вида, мимики, позы, походки, речи больного.
2. Определение объема и силы активных движений.
3. Проверка пассивных движений и мышечного тонуса, трофики мышц.
4. Изучение координации движений.
5. Исследование физиологических и патологических рефлексов.
Силу кистей измеряют динамомометром. В других отделах силу определяют по сопротивлению, какое исследуемый в состоянии преодолеть. Результаты оцениваются по 5-балльной системе:
1. Полное отсутствие движений определяется как 0.
2. Видимое на глаз минимальное активное движение без преодоления силы тяжести конечности оценивается в 1 балл.
3. Возможность полного объема движений после устранения силы тяжести – 2 балла.
4. Активное движение с преодолением не только тяжести конечности, но с легким сопротивлением исследующему расценивается как 3 балла.
5. Незначительное снижение мышечной силы – 4 балла.
6. Нормальная сила оценивается в 5 баллов.
Для выявления слабости мышц и обнаружения патологической мышечной утомляемости могут быть использованы следующие приемы:
1. Длительная фиксация взора (нарастание птоза).
2. Повторное зажмуривание глаз способствует выявлению слабости и утомляемости круговой мышцы глаз.
3. Нарастающий носовой оттенок голоса при чтении вслух и длительном разговоре.
4. Повторные жевательные движения или длительное сжимание челюстей выявляют патологическую утомляемость жевательных мышц.
5. Поза Будды – при поднятых над головой руках паретичная рука опускается быстрее.
6. Верхняя проба Барре – при вытянутых вперед руках на стороне пареза рука опускается быстрее.
7. Нижняя проба Барре – в положении больного на животе пассивно сгибают обе ноги в колене под углом 450; на стороне пареза нога опускается быстрее.
Определение паралича при нарушении сознания:
1. Конечности при автоматической жестикуляции или психомоторном возбуждении менее активны или неподвижны.
2. Поднимают над постелью обе вытянутые руки больного и опускают их, парализованная рука падает резче.
3. Сгибают руки в локтевых суставах на 900 и опускают их. Предплечье и кисть на стороне паралича падают пассивнее.
4. Стопа и голень на стороне паралича ротированы кнаружи и не возвращаются в исходное прямое положение.
5. На стороне паралича отмечается уплощение бедра и кажущееся его утолщение.
Исследование координации движений.
Исследование координации движений предусматривает выявление точности, плавности, соразмерности и синергичности движений.
Выявление стато- локомоторной атаксии (проба Ромберга, исследование ходьбы).
Выявление динамической атаксии (пальценосовая проба, проба на диадохокинез, проба на соразмерность движений, пробы на асинергию).
1. Поза Ромберга – больного просят встать так, чтобы носки и пятки стоп соприкасались, руки были вытянуты вперед. Исследование проводится с открытыми и закрытыми глазами.
2. Пальце-носовая проба. Больному предлагают попасть указательным пальцем в кончик своего носа.
3. Пяточно-коленная проба. Больной, лежащий на спине, попадает пяткой одной ноги в колено другой и, слегка прикасаясь к голени, проводит сверху вниз до голеностопного сустава.
4. Проба на диадохокинез. Больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых рук.
5. Проба на соразмерность движений. Руки больного вытянуты вперед ладонями кверху, затем предлагается повернуть кисти ладонями вниз.
6. Проба на асинергию. Лежащий на спине больной не может сесть без помощи рук. Вместо туловища у него поднимаются ноги.
Двигательные расстройства могут выражаться появлением разнообразных непроизвольных движений (гиперкинезов). Наиболее характерными из них являются следующие:
1. Хорея – быстрые неритмичные, беспорядочные движения с выраженным локомоторным эффектом.
2. Атетоз – медленные, несинхронные, вычурные, червеобразные движения, локализующиеся преимущественно в дистальных отделах рук, ног.
3. Торзионная дистония – штопорообразные насильственные движения туловища, способствующие образованию патологических причудливых поз тела.
4. Баллизм – быстрые, бросковые, крупноразмашистые движения с преимущественной локализацией в проксимальных суставах, чаще всего верхних конечностей.
5. Тики – быстрые, однообразные, кратковременные насильственные клонические подергивания отдельных групп мышц, чаще в мышцах шеи, лица.
6. Миоклонии – быстрые, молниеносные, несинхронные подергивания отдельных групп мышечных групп, не приводящие к движениям.
7. Лицевой гемиспазм – судороги мышц, суживающих глазную щель, оттягивающих угол рта; возникает приступообразно.
8. Лицевой параспазм – тонический или тоникоклонический гиперкинез в обеих половинах лица.
9. Дрожание.
10. Тризм – тоническая судорога жевательной мускулатуры.